Шпанівська територіальна громада

Рівненського району Рівненської області

Бланк заяви

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної
політики України
27 вересня 2018 року № 1423

Керівнику _________________________________________________________________________

(найменування структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районної,
районної у містах Києві та Севастополі державної адміністрації, виконавчого органу міської
(міст республіканського та обласного значення), районної у місті (у разі її утворення) ради,
ради об’єднаної територіальної громади)

ЗАЯВА
про надання послуг із комплексної реабілітації (абілітації)*

Прошу направити __________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові, місце проживання (перебування) особи (дитини) з інвалідністю,
дитини віком до трьох років (включно), яка належить до групи ризику щодо отримання інвалідності)

 

до реабілітаційної установи __________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(найменування реабілітаційної установи)

 

для отримання послуг із комплексної реабілітації (абілітації).

До заяви додаю ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(зазначити документи, що додаються до заяви)

____  ___________ 20___ року                 ________________________________________________________

(підпис заявника або його законного представника)

Я, ______________________________________________________________________ , даю згоду

(прізвище, ім’я, по батькові)

 

на використання та обробку персональних даних за умови забезпечення їх захисту відповідно до вимог Закону України «Про захист персональних даних».
 

______________________

(підпис)

 

____  ____________ 20___ року

(дата)

 

*___________________
Заповнює особа з інвалідністю або законний представник особи (дитини) з інвалідністю, дитини віком до трьох років (включно), яка належить до групи ризику щодо отримання інвалідності.

(відривний корінець)

Заяву та документи на _____ аркушах прийнято ____  ____________ 20___ року.

М. П.    _______________________________________________

(прізвище та підпис відповідальної особи)

 

Код для вставки на сайт

Вхід для адміністратора

Результати опитування

Онлайн-опитування:

Увага! З метою уникнення фальсифікацій Ви маєте підтвердити свій голос через E-Mail
Скасувати

Дякуємо!

Ваш голос було зараховано

Форма подання електронного звернення


Авторизація в системі електронних звернень

Авторизація в системі електронних петицій

Ще не зареєстровані? Реєстрація

Реєстрація в системі електронних петицій


Буде надіслано електронний лист із підтвердженням

Потребує підтвердження через SMS


Вже зареєстровані? Увійти

Відновлення забутого пароля

Згадали авторизаційні дані? Авторизуйтесь