Бланк заяви
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної
політики України
27 вересня 2018 року № 1423
Керівнику _________________________________________________________________________
(найменування структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районної,
районної у містах Києві та Севастополі державної адміністрації, виконавчого органу міської
(міст республіканського та обласного значення), районної у місті (у разі її утворення) ради,
ради об’єднаної територіальної громади)
ЗАЯВА
про надання послуг із комплексної реабілітації (абілітації)*
Прошу направити __________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові, місце проживання (перебування) особи (дитини) з інвалідністю,
дитини віком до трьох років (включно), яка належить до групи ризику щодо отримання інвалідності)
до реабілітаційної установи __________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(найменування реабілітаційної установи)
для отримання послуг із комплексної реабілітації (абілітації).
До заяви додаю ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(зазначити документи, що додаються до заяви)
____ ___________ 20___ року ________________________________________________________
(підпис заявника або його законного представника)
Я, ______________________________________________________________________ , даю згоду
(прізвище, ім’я, по батькові)
на використання та обробку персональних даних за умови забезпечення їх захисту відповідно до вимог Закону України «Про захист персональних даних».
______________________ (підпис) |
|
____ ____________ 20___ року (дата) |
*___________________
Заповнює особа з інвалідністю або законний представник особи (дитини) з інвалідністю, дитини віком до трьох років (включно), яка належить до групи ризику щодо отримання інвалідності.
(відривний корінець)
Заяву та документи на _____ аркушах прийнято ____ ____________ 20___ року.
М. П. _______________________________________________
(прізвище та підпис відповідальної особи)