Шпанівська територіальна громада

Рівненського району Рівненської області

Бланк заяви

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної

політики України

11 лютого 2021 року №76

 

Зареєстровано

у Міністерстві юстиції України

01 березня 2021 року за № 259/35881

 

Керівнику___________________________________

____________________________________________

(найменування структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районних, районних у м. Києві та Севастополі  держадміністрацій,    виконавчих органів   міських, районних у містах (у разі їх утворення) рад)

____________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові заявника)

___________________________________________________________

місце реєстрації дитини з інвалідністю:

____________________________________________

фактичне місце проживання дитини з інвалідністю:

____________________________________________

контактний телефон заявника:

____________________________________________

 

 

ЗАЯВА*

про направлення дитини з інвалідністю до реабілітаційної установи

для отримання реабілітаційних послуг

 

 

Прошу направити ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові дитини з інвалідністю, дата народження)

до___________________________________________________________________________

(найменування реабілітаційної установи)

для отримання реабілітаційних послуг на підставі індивідуальної програми реабілітації дитини з інвалідністю (термін дії до _____________________________________________ ).

 

    Даю згоду на використання моїх та/або дитини з інвалідністю, інтереси якої я представляю, персональних даних, що будуть внесені до Централізованого банку даних з проблем інвалідності.

    До заяви додаю документи, передбачені пунктом 6 Порядку використання коштів, передбачених у державному бюджеті для здійснення реабілітації дітей з інвалідністю, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 27.03.2019 №309 (в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 20.01.2021 №30).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Заяву разом із документами, необхідними для забезпечення дитини з інвалідністю реабілітаційними послугами, на_____аркушах прийнято___ ___________20__р.;

    уповноваженою посадовою особою виконавчого органу сільської, селищної, міської ради відповідної територіальної громади ___________/___________________________ або

(підпис, прізвище, ім’я, по батькові відповідальної особи)

    адміністратором центру надання адміністративних послуг __________________/___________________________________________________________

                                  (підпис, прізвище, ім’я, по батькові відповідальної особи)

Ознайомився(лась) _____________________________________________________________

(підпис заявника)

 

  • * відрізу)--------------------------------------------------------

 

   Заяву разом із документами необхідними, для забезпечення дитини з інвалідністю реабілітаційними послугами, на___аркушах прийнято___ ____________20___р.;

     уповноваженою посадовою особою виконавчого органу сільської, селищної, міської ради відповідної територіальної громади ____________/___________________________або

(підпис, прізвище, ім’я, по батькові відповідальної особи)

 

     адміністратором центру надання адміністративних послуг _______________/______________________________________________________________

                           (підпис, прізвище, ім’я, по батькові відповідальної особи)

Ознайомився(лась) _____________________________________________________________

(підпис заявника)

Код для вставки на сайт

Вхід для адміністратора

Результати опитування

Онлайн-опитування:

Увага! З метою уникнення фальсифікацій Ви маєте підтвердити свій голос через E-Mail
Скасувати

Дякуємо!

Ваш голос було зараховано

Форма подання електронного звернення


Авторизація в системі електронних звернень

Авторизація в системі електронних петицій

Ще не зареєстровані? Реєстрація

Реєстрація в системі електронних петицій


Буде надіслано електронний лист із підтвердженням

Потребує підтвердження через SMS


Вже зареєстровані? Увійти

Відновлення забутого пароля

Згадали авторизаційні дані? Авторизуйтесь