Бланк заяви

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної

політики України

11 лютого 2021 року №76

Зареєстровано

у Міністерстві юстиції України

01 березня 2021 року за № 259/35881

Керівнику___________________________________

____________________________________________

(найменування структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районних, районних у м. Києві та Севастополі  держадміністрацій,    виконавчих органів   міських, районних у містах (у разі їх утворення) рад)

____________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові заявника)

___________________________________________________________

місце реєстрації дитини з інвалідністю:

____________________________________________

фактичне місце проживання дитини з інвалідністю:

____________________________________________

контактний телефон заявника:

____________________________________________

ЗАЯВА*

про направлення дитини з інвалідністю до реабілітаційної установи

для отримання реабілітаційних послуг

Прошу направити ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові дитини з інвалідністю, дата народження)

до___________________________________________________________________________

(найменування реабілітаційної установи)

для отримання реабілітаційних послуг на підставі індивідуальної програми реабілітації дитини з інвалідністю (термін дії до _____________________________________________ ).

    Даю згоду на використання моїх та/або дитини з інвалідністю, інтереси якої я представляю, персональних даних, що будуть внесені до Централізованого банку даних з проблем інвалідності.

    До заяви додаю документи, передбачені пунктом 6 Порядку використання коштів, передбачених у державному бюджеті для здійснення реабілітації дітей з інвалідністю, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 27.03.2019 №309 (в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 20.01.2021 №30).

2