Бланк заяви
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної
політики України
11 лютого 2021 року №76
Зареєстровано
у Міністерстві юстиції України
01 березня 2021 року за № 259/35881
Керівнику___________________________________
____________________________________________
(найменування структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районних, районних у м. Києві та Севастополі держадміністрацій, виконавчих органів міських, районних у містах (у разі їх утворення) рад)
____________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові заявника)
___________________________________________________________
місце реєстрації дитини з інвалідністю:
____________________________________________
фактичне місце проживання дитини з інвалідністю:
____________________________________________
контактний телефон заявника:
____________________________________________
ЗАЯВА*
про направлення дитини з інвалідністю до реабілітаційної установи
для отримання реабілітаційних послуг
Прошу направити ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові дитини з інвалідністю, дата народження)
до___________________________________________________________________________
(найменування реабілітаційної установи)
для отримання реабілітаційних послуг на підставі індивідуальної програми реабілітації дитини з інвалідністю (термін дії до _____________________________________________ ).
Даю згоду на використання моїх та/або дитини з інвалідністю, інтереси якої я представляю, персональних даних, що будуть внесені до Централізованого банку даних з проблем інвалідності.
До заяви додаю документи, передбачені пунктом 6 Порядку використання коштів, передбачених у державному бюджеті для здійснення реабілітації дітей з інвалідністю, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 27.03.2019 №309 (в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 20.01.2021 №30).
2
Заяву разом із документами, необхідними для забезпечення дитини з інвалідністю реабілітаційними послугами, на_____аркушах прийнято___ ___________20__р.; уповноваженою посадовою особою виконавчого органу сільської, селищної, міської ради відповідної територіальної громади ___________/___________________________ або (підпис, прізвище, ім’я, по батькові відповідальної особи) адміністратором центру надання адміністративних послуг __________________/___________________________________________________________ (підпис, прізвище, ім’я, по батькові відповідальної особи) Ознайомився(лась) _____________________________________________________________ (підпис заявника)
Заяву разом із документами необхідними, для забезпечення дитини з інвалідністю реабілітаційними послугами, на___аркушах прийнято___ ____________20___р.; уповноваженою посадовою особою виконавчого органу сільської, селищної, міської ради відповідної територіальної громади ____________/___________________________або (підпис, прізвище, ім’я, по батькові відповідальної особи)
адміністратором центру надання адміністративних послуг _______________/______________________________________________________________ (підпис, прізвище, ім’я, по батькові відповідальної особи) Ознайомився(лась) _____________________________________________________________ (підпис заявника) |