Бланк заяви

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної
політики України
27 вересня 2018 року № 1423

Керівнику _________________________________________________________________________

(найменування структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районної,
районної у містах Києві та Севастополі державної адміністрації, виконавчого органу міської
(міст республіканського та обласного значення), районної у місті (у разі її утворення) ради,
ради об’єднаної територіальної громади)

ЗАЯВА
про надання послуг із комплексної реабілітації (абілітації)*

Прошу направити __________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові, місце проживання (перебування) особи (дитини) з інвалідністю,
дитини віком до трьох років (включно), яка належить до групи ризику щодо отримання інвалідності)

до реабілітаційної установи __________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(найменування реабілітаційної установи)

для отримання послуг із комплексної реабілітації (абілітації).

До заяви додаю ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(зазначити документи, що додаються до заяви)

____  ___________ 20___ року                 ________________________________________________________

(підпис заявника або його законного представника)

Я, ______________________________________________________________________ , даю згоду

(прізвище, ім’я, по батькові)

на використання та обробку персональних даних за умови забезпечення їх захисту відповідно до вимог Закону України «Про захист персональних даних».
 

*___________________
Заповнює особа з інвалідністю або законний представник особи (дитини) з інвалідністю, дитини віком до трьох років (включно), яка належить до групи ризику щодо отримання інвалідності.

(відривний корінець)

Заяву та документи на _____ аркушах прийнято ____  ____________ 20___ року.

М. П.    _______________________________________________

(прізвище та підпис відповідальної особи)