Шпанівська територіальна громада

Рівненського району Рівненської області

Заява – приєднання

Дата: 10.08.2022 16:01
Кількість переглядів: 90

Додаток 1
 

                                                                    до Типового індивідуального договору про надання послуг з поводження з побутовими відходами

 

 

ЗАЯВА – ПРИЄДНАННЯ

 

          Ознайомившись з умовами договору про надання послуги з поводження з побутовими відходами, розміщеного на офіційний веб – сайт органу місцевого самоврядування Шпанівської сільської ради: www.shpanivskaotg.gov.ua

            - приєднуюсь до Договору про надання послуг з поводження з побутовими відходами з Комунальним підприємством «ВЕЛИКОШПАНІВСЬКЕ», з такими даними.

 

1. Інформація про Споживача:

1) найменування/прізвище, ім’я та по батькові (за наявності) _______________

 

________________________________________________________________________________

 

- ідентифікаційний номер (код згідно з ЄДРПОУ) __________________________________________

- адреса: _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________- номер телефону: _____________________________________________________________________

- адреса електронної пошти ____________________________________________________________;

2) адреса приміщення Споживача:

- вулиця _____________________________________________________________________________

- номер будинку _______________________ номер квартири (приміщення) _____________________

- населений пункт _____________________________________________________________________

- район ______________________________________________________________________________

- область _____________________________________________________________________________

- індекс _____________________________________________________________________________;

 

3) кількість зареєстрованих осіб у квартирі (приміщенні) споживача _________________.

 

Відмітка про підписання Споживачем цієї Заяви-приєднання:

 

______________
(дата)

 

_________________________
(особистий підпис)

 

______________________
(прізвище, ім’я та по батькові

(за наявності)

 

Своїм підписом Споживач підтверджує згоду на автоматизовану обробку його персональних даних згідно із законодавством та можливу їх передачу третім особам, які мають право на отримання цих даних згідно із законодавством, зокрема щодо кількісних та/або вартісних обсягів наданих за договором послуг.”.

{Правила доповнено додатком 2 згідно з Постановою КМ № 1124 від 28.10.2021}


« повернутися

Код для вставки на сайт

Вхід для адміністратора

Результати опитування

Онлайн-опитування:

Увага! З метою уникнення фальсифікацій Ви маєте підтвердити свій голос через E-Mail
Скасувати

Дякуємо!

Ваш голос було зараховано

Форма подання електронного звернення


Авторизація в системі електронних звернень

Авторизація в системі електронних петицій

Ще не зареєстровані? Реєстрація

Реєстрація в системі електронних петицій


Буде надіслано електронний лист із підтвердженням

Потребує підтвердження через SMS


Вже зареєстровані? Увійти

Відновлення забутого пароля

Згадали авторизаційні дані? Авторизуйтесь